La trombofilia del Fattore V Leiden (FVL), che è la più comune mutazione congenita protrombotica tra le popolazioni caucasiche, è caratterizzata da una scarsa risposta anticoagulante alla proteina C attivata (PCA) per un’aumentata resistenza alla degradazione del FVL alla stessa PCA. Ciò configura un aumento del rischio di tromboembolia venosa (TEV). La trombosi venosa profonda è la TEV più frequente, essendo le gambe il sito più comune. La trombosi in luoghi insoliti è meno comune. L’espressione clinica della trombofilia del FVL è influenzata dal numero di alleli, l’eterozigosi per il FVL infatti è associata ad un aumento da tre a otto volte del rischio di TEV mentre per gli omozigoti questo rischio sale fino a 80 volte rispetto alla popolazione normale. Poiché le patologie genetiche trombofiliche coesistenti e i disturbi trombofilici acquisiti hanno un effetto additivo sul rischio trombotico complessivo è opportuno nei pazienti con FVL prevedere ulteriori test per la trombofilia: Fattore VIII, mutazione G201210A della protrombina, livelli di AT, Proteina C ed S, ACA, LAC, omocisteinemia e valutare i fattori di rischio circostanziali come viaggi, cateteri venosi centrali, gravidanza, uso di contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva, modulatori selettivi del recettore dell’estrogeno, obesità, trapianto di organi, età avanzata, presenza di neoplasie e interventi chirurgici.
Nella sistematica review e meta-analisi pubblicata nel 2017 sul BMJ da Nanne Croles et al.1, è stato dimostrato che le donne con trombofilia ereditaria hanno un rischio aumentato di gravidanza associata a TEV. Alto è il rischio assoluto per TEV associata alla gravidanza per le donne con le rare trombofilie di deficit di antitrombina, di proteina C, di proteina S e mutazione omozigote del FVL, ma non per l’associazione FVL e mutazione della protrombina G20210A. Per le donne in eterozigosi per FVL o per la mutazione della protrombina G20210A il rischio assoluto è leggermente aumentato, ma limitato a donne con una storia familiare e/o ananmnesi positiva. La maggior parte degli episodi di TEV si è verificato nel periodo postpartum.
Nelle portatrici asintomatiche di eterozigosi del FVL in gravidanza e senza precedenti di TEV, Martinelli et al.2 nel 2018 in accordo con le linee guida della SISET (2009) 3 consigliano l’osservazione clinica e la profilassi con EBPM solo nel puerperio (le sei settimane dopo il parto). Per Bates et al. 4 (2016) la profilassi postpartum nelle donne gravide in eterozigosi dovrebbe essere condotta solo se hanno una storia familiare positiva per TEV. Nel caso la donna avesse già avuto precedenti episodi di TEV la profilassi va estesa a tutta la gestazione. Questa profilassi estesa viene consigliata da Martinelli, sempre in accordo con le linee guida della SISET, anche per le donne asintomatiche ma in omozigosi per il FVL o portatrici della doppia eterozigosi (FVL e G201210A della protrombina), mentre per Bates in accordo con le linee guida ACCP del 2012 5 se non hanno una storia familiare positiva e/o un precedente di TEV dovrebbero ricevere la profilassi solo nel puerperio.
Di diverso parere sono Nanne Croles et al che invece per le donne eterozigoti per FVL o per la mutazione della protrombina G20210A suggeriscono solo la vigilanza clinica, anche con storia familiare positiva di TEV. Lo stesso vale per le donne in eterozigosi con associazione di FVL e mutazione della protrombina G20210A. Mentre per le donne omozigoti per il FVL considerano la profilassi solo per quelle con storia familiare positiva e fattori di rischio aggiuntivi per TEV.
Da ciò si evince che qualunque protocollo venga applicato, il progetto terapeutico non può prescindere da un’accurata analisi dello stato clinico della paziente e da un suo coinvolgimento in una decisione che deve essere correttamente informata e condivisa.
Bibliografia
- https://www.bmj.com/content/359/bmj.j4452
- MartinelliI et al. Fattore V Leiden,Mutazione G201210A della protrombina e livelli elevate di Fattore VIII in Clinica e Terapia della Malattie Emorragiche e Trombotiche di Castaman G e Falanga A. ED PICCIN, 2018, pagg 473-483
- http://www.siset.org/images/PDF/LG5.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4715853/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278054/
Buonasera
Ho scoperto di avere eterozigosi tra cui nei fattori MTHFR ma non posso assumere la cardio aspirina in quanto allergica all’acido acetilsalicilico.
Come posso sostituire questo fluidificante ?
Cerco una gravidanza da più di due anni e ne ho 37
Grazie
Buongiorno,
avere una mutazione in eterozigosi della MTHFR di norma non determina una iperomocisteinemia che secondo alcuni autori è l’unico fattore di rischio in questi casi: rischio che può essere azzerato con l’assunzione di ac. folico e B12 (quando è necessario).
Non si impiega la Cardioaspirina
Saluti
Gustavo Mazzi
Buongiorno Dottore
Sono incinta e sono appena entrata nella 7 settimana , sto facendo clexane 4000 dal 2/04 perché ero dentro la pma e avendo il fattore V mi hanno detto che e’ meglio farla .
Purtroppo ho avuto un piccolo distacco con conseguente perdite di sangue e ho dovuto interrompere l’eparina per qualche giorno , oggi ricomincerò a prenderla ma ho un po’ paura che l’eparina possa aver influito sul distacco .
Cosa ne pensa ?
Grazie mille
Buongiorno,
in corso di gravidanza ad elevato rischio trombotico, specie in PMA, è inevitabile l’impiego dell’eparina ed il rischio emorragico che ne consegue (che può anche portare alla perdita del feto). Il rischio trombotico però oltre a porre in pericolo il feto mette a rischio della vita anche la madre ed è questo il motivo per cui la bilancia di norma pende verso l’impiego dell’eparina.
Saluti
Gustavo Mazzi
Buongiorno dottore, sto facendo chemioterapia e mi hanno messo il picc. Ho il fattore V di Leiden in omozigoti . I famigliari stretti non hanno mai avuto trombosi, mentre la nonna paterna ne ha scusa una trattata con warfarin. Devo fare profilassi? Grazie
Buongiorno,
la presenza di una mutazione in omozigosi del F. V Leiden è un fattore notevole di rischio trombotico in portatori di PICC e Cateteri, specie se rapportato al rischio derivato dalla malattia di base che necessita dell’accesso venoso.
Pertanto sarà cura dei colleghi coinvolti nel percorso terapeutico verificare quali sono le migliori condizioni di anticoagulazione in questo caso (EBPM vs DOAC).
Saluti
Buongiorno
sono alla sesta settimana di gravidanza e ho una mutazione in eterozigosi del fattore V Leiden. Livelli di omocisteina regolari e sebbene ereditaria, non ci sono stati casi trombofilici in famiglia. Ginecologa ed immunoematologa non ritengono ci siano le condizioni per una terapia di eparina (solo fertifol 400 mg). Medico di base insiste che devo effettuare la terapia con eparina sin da subito mettendomi in uno stato di agitazione totale.
Buongiorno e scusi il ritardo. Il medico di famiglia si sbaglia. Nella stratificazione del rischio trombotico l’eterozigosi per F, V Leiden è considerata una trombofilia lieve e la definizione dl rischio va valutata con tutti gli altri fattori: peso, età, stato clinico, ecc.
Saluti
Buongiorno, sono alla sedicesima settimana di gravidanza con un deficit genetico materno di At III al 62%. Non ho pregressi episodi di Tev nemmeno familiari. Sto facendo terapia con EBPM 4000, sono molto spaventa dai possibili effetti collaterali emorragici. Lei la ritiene la terapia corretta?
Buongiorno,
bisogna verificare come e quando è stata fatta diagnosi di deficit di attività dell’AT: il dosaggio dell’attività dell’AT deve essere stato fatto prima della Gravidanza, senza assunzioni di farmaci come gli Anticoncezionali orali, non in vicinanza interventi chirurgici, verificando che non ci siano problemi epatici e renali. Il suo valore, se corretto, comporta un lieve deficit che invece di norma è compreso tra il 40 e il 60%.
Poichè il difetto è ereditario, è stata fatta una infagine nei genitori per confermare la carenza?
Ripeto, se il dato è corretto, allora la terapia è corretta (se pesa meno di 90Kg) ed è da condurre fino a 6 settimane dopo il parto valuytando se aumentare il dosaggio in caso di peggiormaneto del deficit in caso di Pressione alta o altra complicanza ostetrica o dopo il parto.
Saluti
Gustavo Mazzi
Gentile Dottore, ho fatto una PMA e da protocollo mi hanno dato Progynova, Cleaxane, Plerys, cardioaspirina, progeffik ovuli. Attualmente sono a 7 settimane. Ho avuto però perdite di sangue e sono stata al ps. Il ginecologo non ha trovato distacchi e ha attribuito le perdite al collo dell’utero consigliandomi di sospendere l’eparina e la cardioaspirina. Il centro presso il quale ho fatto la PMA però ritiene di sospendere solo la cardioaspirina ritenendo l’eparina importante dati gli estrogeni che assumo. Sinceramente non so che fare …
Buongiorno,
purtroppo ogni Centro di PMA ha un suo protocollo per il rischio trombotico non esistendo Raccomandazioni Nazionali e Internazionali in proposito. Alcuni non impiegano nulla, altri addirittura EBPM e Cardioaspirina. Bisognerebbe fare una stratificazione del rischio trombotico e concordare insieme (Ginecologo Collega della PMA ed Esperto di Emostasi) qual è il percorso profilattico più ragionevole e concordarlo tra tutti gli attori del progetto compresa la paziente, visto che l’impiego di questi farmaci non è esente da rischio emorragico.
Pertanto non posso esserle di aiuto.
Saluti
Gustavo Mazzi